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未告知“焦虑状态”, 罹患肺癌保险能赔偿吗

商业健康保险,包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等,其作为医疗保障体系的重要补充,具有分散高昂医疗费用风险作用。近年来,居民投保商业健康保险的意识逐渐增强,但坊间亦有“投保容易理赔难”的说法,其中一种常见拒赔理由是认为投保人未履行如实告知义务。

日前,上海市虹口区人民法院(以下简称“上海虹口法院”)审理了一起保险拒赔纠纷案件,投保人被确诊罹患肺部恶性肿瘤后向保险公司索赔,保险公司以投保人投保时未如实告知曾确诊“焦虑状态”这一精神疾病为由拒赔。

【案情回放】

2020年6月,方某通过线上投保方式在A保险公司处投保医疗险。投保时,方某曾填写一份《健康告知》,其中载有一项询问事项:……4.目前或过往患有下列疾病或症状:……癫病、精神疾病、肺结核……。方某叉选“否”。

2020年10月,方某体检时发现自己肺部有结节,前往医院治疗被确诊罹患肺部恶性肿瘤。嗣后,方某向A保险公司申请理赔,不料A保险公司以方某投保前曾至精神卫生中心就诊,被诊断为“焦虑状态”却未在投保时如实告知此精神疾病,对保险公司承保决定产生了重大影响为由做出解除保险合同并拒绝赔付的决定。索赔无果,方某诉至上海虹口法院,请求判令确认保险公司解除保险合同的行为无效,案涉合同继续履行,同时要求保险公司支付保险金7万余元。

发表时间:2022-04-22 16:29 
百问百答
(此答案是权威解释)
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本案争议的焦点为投保人是否违反如实告知义务,若违反,保险人可否据此解除合同并拒绝赔付。

一、投保人未告知曾确诊“焦虑状态”是否违反如实告知义务?

投保人如实告知义务是最大诚信原则在保险法中的重要体现,是指保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当就知道或者应当知道的情况如实回答,以便保险人评判承保风险及厘定保险费率。

投保人如实告知义务根据我国保险法规定采用的是“询问-告知”主义,即投保人如实告知义务范围仅限于保险人询问的范围与内容,且属投保人明知的事实,同时该询问应当具体、明确。

本案保险人针对争议疾病的询问事项主要体现在:

《健康告知》第4条,即“目前或过往患有下列疾病或症状:……癫病、精神疾病、肺结核……。”

保险人:我司认可方某是在投保后才发现肺部结节,但他投保前被诊断为“焦虑状态”,需“按时按量服药,定期门诊随访”。根据《中华人民共和国国家标准GB/T14396-2016疾病分类与代码》(以下简称《疾病分类与代码》),焦虑状态属于精神疾病的一种,而原告投保时在《健康告知》中叉选的“以上全否”,属于未如实告知。

投保人:我作为一个普通人不可能了解《疾病分类与代码》这么专业的书,而且保险合同也没有明确告知《健康告知》中所述“精神疾病”就是该标准所列相关名称。

法院审理认为,诉争合同中关于“精神疾病”的询问指向模糊,未指明具体疾病名称或异常的具体形式,使普通投保人难以对“精神疾病”项下涵盖的具体疾病名称作出准确判断。虽《疾病分类与代码》表明“精神和行为障碍——神经症性、应激相关的以及躯体形式的障碍——焦虑状态”之间存在一定关联,但并未明确“焦虑状态”即为“精神疾病”之一,且该标准虽名为《疾病分类与代码》,但其适用“范围”明确载明其不仅规定了“疾病”的分类及代码,还涉及“与保健机构接触的非医疗理由”,而被告将该标准涉及的所有分类及代码仅理解为疾病,与实际“范围”不符。在保险合同未对“精神疾病”作出特别定义或专业解释的情况下,让投保人对“焦虑状态”是否属于“精神疾病”进行判断,并承担相应后果,亦不合理、有失公平。

二、若投保人违反如实告知义务,保险人可否据此解除合同?

根据保险法及司法解释的相关规定,保险人行使合同解除权的条件为投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的。

保险人:方某投保前被确诊“焦虑状态”,其主观明知但未向我司如实告知,这对我司当时的承保决定产生了重大影响。

投保人:就诊记录中的“焦虑状态”仅表明我当时的心理状态,没法证明我罹患精神疾病,后续我也没有用药和门诊随访。同时由于保险合同没有明确“精神疾病”的具体指向,我也没有将一般生活焦虑与精神疾病相关联。

法院审理认为:投保人虽于投保前至精神卫生中心就诊,初步诊断为“焦虑状态”,但并未就“焦虑状态”前往医院进行进一步诊治,说明其主观上并不认为“焦虑状态”属于一种精神疾病需要治疗。因此,针对保险人模糊询问事项,即使投保人未进行告知,主观上也并不存在故意或者重大过失的情形。

三、保险人对于合同解除前发生的保险事故可否不承担责任?

根据投保人的主观状态和过错程度具有不同法律后果,具体如下:

1、若投保人主观故意,保险人可不承担赔偿责任;

2、若投保人主观存在重大过失,且客观上未履行该义务对保险事故的发生具有重大影响,保险人可不承担赔偿责任。

本案中投保人并不存在主观故意或重大过失,但即便存在重大过失,保险人也未就投保人未如实告知事项(即存在焦虑状态)与保险事故的发生(即罹患肺部恶性肿瘤)之间因果关系进行举证,无法证明投保人未履行该义务对保险事故的发生具有重大影响。

据此,上海虹口法院判决支持原告诉请,确认保险公司解除保险合同的行为无效,同时应赔付原告诉请保险金。

(以上人名均系化名)

法院提示,保险合同具有严重信息不对称性及射幸性,而如实告知制度的存在有助平衡保险人及投保人、被保险人等各方主体的利益。对于投保人而言,在投保时针对保险人所询问内容应当如实告知,否则存在拒赔风险;对于保险人而言,所询问内容应当具体明确,如果让义务人对笼统的内容进行辨别和判断,并承担相应的后果,极大增加了义务人的负担,殊不合理和公平。因此保险人在询问流程、内容设计的设置等方面应更为严谨,以确保询问有效性。

【法辞典】

《中华人民共和国保险法》

第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

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